DMLA et cataracte ce qu’il faut savoir

À retenir

• La DMLA atteint la macula après 50 ans et altère la vision centrale, sans toucher la vision périphérique.
• La cataracte est une opacification du cristallin qui fait baisser la vue et favorise l’éblouissement.
• Il n’a jamais été démontré que l’opération de la cataracte aggrave l’évolution d’une DMLA à long terme.
• En cas de DMLA humide avec cataracte dense, la chirurgie se programme entre deux injections intravitréennes.
• Même avec une DMLA avancée, opérer la cataracte peut améliorer la vision périphérique et faciliter la rééducation basse vision.
• L’opération de la cataracte ne restaure pas la vision centrale déjà endommagée par la DMLA.

Qu’est-ce que la DMLA ?

La DMLA ou Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age est une affection d’origine multifactorielle, touchant les sujets de plus de 50 ans. C’est une maladie des yeux qui se caractérise par une atteinte de la région centrale de la rétine appelée macula.

C’est une région particulière de la rétine située dans l’axe du regard et permettant la vision précise. La qualité de la macula conditionne le niveau d’acuité visuelle. Ainsi la DMLA conduit la personne atteinte à une détérioration de la vision centrale qui est requise pour lire, reconnaître les visages, faire de la couture, etc. Cependant la rétine périphérique est conservée au cours de la dégénérescence maculaire permettant un maintien de la vision périphérique ou latérale. On parle alors de malvoyance et non de cécité car même dans des cas avancés, les patients touchés conservent généralement une autonomie convenable et peuvent se déplacer sans aide.

Les symptômes de la DMLA

Durant de nombreuses années, la personne ne ressent aucun symptôme. C’est la phase initiale de la DMLA. Les premiers signes sont assez frustres, très discrets concernant la vision de près comme de loin. Cette perte visuelle est souvent progressive en cas de DMLA sèche. En revanche, la vision périphérique n’est jamais perturbée puisque cette atteinte maculaire ne s’étend pas en périphérie de la rétine.

Le diagnostic d’une DMLA peut être fait parfois assez tôt après 50 ans, lors d’un examen ophtalmologique de routine lors de la prescription de verres progressifs.

L’examen du fond d’œil est primordial, avec la réalisation de rétinographies, il permet d’observer la rétine et de dépister les anomalies caractéristiques :

• La présence de Drusens (dépôt au niveau de la macula)
• Des atrophie diffus ou à l’emporte-pièce de la macula, un amincissement rétiniens, des zones pâles (forme atrophique)
• Des micro hémorragies, un œdème sous rétiniens, des néo-vaisseaux, des zones d’exsudations juxta maculaires ( forme exsudative )

A noter, l’apparition d’un des signes ci-dessous peuvent nous orienter vers une atteinte de la macula et nécessite une consultation ophtalmologique avec un fond d’œil :

• Une déformation des lignes droites ou des objets
• Une mauvaise perception des couleurs
• Diminution de la sensibilité au contraste avec besoin, plus de lumière pour la lecture de près
• L’apparition de taches sombres en position centrale dans l’axe visuel

A titre préventif, il est très important après 50 ans de réévaluer régulièrement sa vision en vision monoculaire : cachez un œil puis vous regardez toujours le même point de loin en cachant le droit puis l’autre œil.
Il est recommandé de faire la même chose en vision de près. Par exemple, vérifier l’absence de déformations sur les carreaux de votre salle de bain, en cachant un œil, puis l’autre.

L’apparition brutale d’un des symptômes doit vous orienter dans les plus brefs délais (moins d’une semaine) auprès d’un ophtalmologiste pour éliminer ce diagnostic.

Les différents types de DMLA

• La DMLA atrophique ( « sèche ») nécessite une surveillance régulière, souvent accompagnée d’une supplémentation par une micro nutrition ( type Nutrof, preservision 3, Suveal duo, Macula Z …), l’arrêt impératif du tabac et la prescription de verres correcteurs solaires
• La DMLA exsudative (« humide ») se différencie par une baisse d’acuité visuelle assez brutale ou l’apparition de déformations liées à une atteinte maculaire secondaire à une néo vascularisation, choroïdien ou intra, rétinienne. Dans ce cas précis, des injections intravitréennes de facteurs de croissance peuvent stopper ou réduire l’exsudation maculaire selon l’ancienneté des lésions et le profil répondeur du patient
• À un stade avancé de DMLA, le patient conserve une certaine vision d’ensemble, mais le centre de l’image apparaît flou ( scotome central) , il peut poursuivre en partie ses activités quotidiennes en utilisant cette vision périphérique. Cependant les troubles de la vision sont souvent à l’origine de chute chez le sujet âgé. En cas d’attente bilatéral, le patient ne peut malheureusement plus lire, ni voir des détails précis de près

Qu’est-ce que la cataracte ?

La cataracte se manifeste lorsque le cristallin s’opacifie, générant une dégradation de la vue. Dès son apparition, le malade est soudainement particulièrement sensible à la lumière (photophobie), qui devient importante lorsqu’il est exposé à une lumière intense (éblouissement au soleil, conduite de nuit).

Avec le temps, la dégradation de la vision du sujet devient de plus en plus incommodante, rendant les gestes du quotidien compliqués. On privilégiera une intervention chirurgicale dans ce cas de figure.

Chirurgie de la cataracte : quel risque d’aggravation d’une DMLA conjointe ?

La problématique est double : il convient de ne pas priver le patient d’un bénéfice visuel potentiel, sans aggraver l’évolution naturelle de la DMLA.
Il est donc important d’informer le patient et son entourage sur l’objectif et le potentiel visuel postopératoire possible après cette chirurgie. Évidemment, il convient toujours d’expliquer aussi le risque chirurgical propre à toute intervention de la cataracte, discuter du gain visuel potentiel ou d’un moindre inconfort visuel.

Estimer la part de responsabilité liée à la DMLA et la cataracte reste une nécessité. Même en cas de DMLA majeure, il ne faut pas hésiter à réaliser une intervention chirurgicale pour améliorer la vision périphérique et ainsi permettre une meilleure prise en charge d’une rééducation basse vision.

Ainsi, un pronostic visuel post-opératoire est à soumettre au patient. Autrement dit, Il faut évaluer le retentissement fonctionnel possible après la chirurgie afin d’éviter que le résultat visuel ne soit pas à la hauteur des espérances du patient.

DMLA et Cataracte : quels traitements ?

Dans le cadre d’une DMLA atrophique, il convient d’opérer la cataracte si elle altère significativement l’acuité visuelle permettant ainsi une meilleure récupération fonctionnelle et selon le résultat, et selon la motivation du patient d’opérer l’œil controlatéral dans un second temps. Les suites postopératoires sont classiques avec un contrôle à deux semaines et la prescription de nouveaux verres correcteurs et d’une rééducation basse vision. La surveillance classique, régulière et spécifique de cette DMLA se poursuivra normalement.

Dans le cadre d’une DMLA exsudative (processus néo- vasculaire intra ou sous rétinien), il convient de débuter des injections intravitréennes d’anti facteur de croissance (Lucentis, Eylea, Beovu, Vabysmo) pour stopper l’exsudation et revenir à une DMLA atrophique (sèche). En cas d’association à une cataracte modérée, il n’est pas urgent de programmer l’intervention tant que l’exsudation intra rétinienne est présente. En revanche, face à une cataracte très dense, sans jamais décaler une injection intra vitréenne prévue, il est tout à fait souhaitable de réaliser une chirurgie dans l’intervalle de deux injections.
Les suites post opératoires sont classiques également , nous poursuivons la surveillance maculaire avec des OCT maculaires selon l’intervalle de récidive propre à chaque patient.

Notez que la vision centrale endommagée par la DMLA ne peut être restaurée, mais peut être compensée partiellement par divers systèmes optique (loupes grossissantes, loupes électroniques, liseuses ..) selon la gravité de la perte de vision.