Peut-on vraiment opérer les deux maladies en une seule intervention ?
Oui. La chirurgie de la cataracte consiste à retirer le cristallin devenu opaque, puis à le remplacer par un implant intraoculaire. Elle peut être complétée, dans le même temps opératoire, par une chirurgie du glaucome adaptée au mécanisme de l’élévation de la PIO.
Chez certaines personnes, l’opération de la cataracte seule peut déjà entraîner une diminution modérée de la pression intraoculaire. Cet effet est particulièrement pertinent dans les glaucomes par fermeture de l’angle ou lorsque l’angle irido-cornéen est étroit : le retrait du cristallin approfondit alors la chambre antérieure et facilite l’évacuation de l’humeur aqueuse.
En revanche, dans le glaucome à angle ouvert, la baisse de pression obtenue par la chirurgie de la cataracte seule est souvent limitée et parfois insuffisante au regard de la pression cible nécessaire pour protéger le nerf optique.
La chirurgie combinée permet donc d’ajouter un geste hypotenseur lorsque le glaucome nécessite un meilleur contrôle pressionnel ou lorsque l’on souhaite diminuer le nombre de gouttes quotidiennes.
Quels traitements du glaucome peuvent être associés ?
Le geste associé est choisi au cas par cas. Il n’existe pas une « opération cataracte et glaucome » unique : plusieurs techniques peuvent être envisagées.
- Chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS) : ces procédures agissent le plus souvent sur les voies naturelles d’évacuation de l’humeur aqueuse, par exemple en améliorant l’accès au trabéculum, en réalisant une goniotomie, une trabéculotomie interne ou en implantant un microdispositif. Elles sont généralement destinées aux glaucomes à angle ouvert légers à modérés, lorsque l’objectif est une baisse de PIO modérée et/ou une diminution des traitements locaux.
- Chirurgie filtrante, telle qu’une trabéculectomie : elle crée une nouvelle voie d’évacuation sous la conjonctive. Elle peut être associée à la chirurgie de la cataracte lorsque le glaucome est avancé ou qu’une pression cible basse est indispensable.
- Implant de drainage : dans certaines formes complexes de glaucome, après échec chirurgical, ou lorsqu’un contrôle tensionnel plus important est nécessaire, un dispositif de drainage peut être préféré ou discuté.
- Techniques adaptées aux glaucomes à angle fermé : l’extraction du cristallin est souvent un élément majeur du traitement ; la nécessité d’un geste antiglaucomateux complémentaire dépend ensuite de la PIO, de l’ouverture de l’angle et de l’atteinte du nerf optique.
Les MIGS ne remplacent donc pas systématiquement la chirurgie filtrante. Elles ont l’avantage d’être moins invasives, mais leur effet hypotenseur attendu est plus modéré.
Les recommandations européennes soulignent qu’en cas de PIO préopératoire élevée ou de glaucome avancé, une chirurgie filtrante ou un implant de drainage, seuls ou associés à la phacoémulsification, peuvent être plus appropriés qu’un MIGS.
Quels sont les avantages d’une chirurgie combinée ?
La chirurgie combinée cataracte-glaucome présente plusieurs bénéfices potentiels :
- Traiter deux pathologies au cours d’une seule anesthésie, d’une seule intervention et d’une seule période de récupération.
- Restaurer la transparence visuelle compromise par la cataracte.
- Obtenir une baisse de la pression intraoculaire supérieure à celle attendue après la chirurgie de la cataracte seule, selon la technique associée.
- Réduire le nombre de collyres hypotenseurs et, pour certains patients, simplifier fortement le traitement quotidien.
- Limiter l’exposition prolongée aux conservateurs et les difficultés d’observance liées aux instillations multiples.
- Retarder, dans des cas sélectionnés, le recours à une chirurgie antiglaucomateuse plus invasive.
Dans quels cas séparer les opérations ?
Deux interventions distinctes peuvent être préférables lorsque le glaucome est très avancé, progresse rapidement ou exige une pression cible très basse. Dans ces situations, la priorité est la préservation du champ visuel et du nerf optique : une chirurgie filtrante isolée ou un implant de drainage peut offrir un effet hypotenseur plus puissant et plus prévisible qu’un MIGS.
La chirurgie séquentielle peut également être discutée si la cataracte est peu gênante, si l’on souhaite d’abord évaluer l’effet de l’opération de la cataracte sur la PIO, ou si la stratégie du glaucome doit être ajustée à la réponse postopératoire.
Les recommandations de l’European Glaucoma Society indiquent que, lorsque la situation clinique le permet, une phacoémulsification réalisée d’abord peut être envisagée; elles insistent surtout sur l’absence de stratégie universelle entre chirurgie combinée et chirurgie en deux temps.
Comment savoir si une chirurgie combinée est adaptée ?
La décision repose sur un bilan ophtalmologique complet : acuité visuelle, gêne liée à la cataracte, mesure répétée de la PIO, gonioscopie, analyse du nerf optique et des fibres nerveuses, champ visuel, vitesse de progression, traitements en cours et tolérance aux collyres.
En pratique, une chirurgie combinée avec MIGS est souvent envisagée lorsqu’une cataracte est visuellement significative coexiste avec un glaucome à angle ouvert léger ou modéré, avec une PIO proche mais pas suffisamment sécurisée par rapport à l’objectif, ou avec un besoin de réduire les gouttes.
À l’inverse, un glaucome sévère, une PIO très élevée ou une cible tensionnelle basse imposent généralement de discuter une approche plus puissante, parfois séparée.
Le bon choix n’est donc pas de traiter systématiquement les deux maladies ensemble, mais d’adapter la technique au risque glaucomateux de chaque œi
